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　　概述 

　　兒童學(xué)習(xí)障礙(簡稱LD)問題最近十多年來，受到我國教育學(xué)、心理學(xué)以及醫(yī)學(xué)方面的廣泛關(guān)注。這是因?yàn)?，這種病癥在兒童中的發(fā)生率占到6％左右，并且給這類兒童本身的學(xué)習(xí)和生活帶來很多煩惱和痛苦，也給家庭和學(xué)校帶來很多問題、負(fù)擔(dān)和無奈。我國是兒童大國，在重視教育重視知識的今天，兒童在學(xué)習(xí)和認(rèn)知方面出現(xiàn)的問題成為家庭、學(xué)校、醫(yī)療保健乃至社會關(guān)注的焦點(diǎn)，各方面試圖對學(xué)習(xí)障礙這一問題有個(gè)較全面的認(rèn)識，并能夠采取一些針對性的預(yù)防、干預(yù)和保健措施。 

　　典型的兒童學(xué)習(xí)障礙有別于我們通常講的學(xué)習(xí)困難，后者可能由多種先天或后天不良的原因所造成。而這里所說的學(xué)習(xí)障礙意思相對狹窄，一般指那些智力正常兒童在閱讀、書寫、拼字、表達(dá)、計(jì)算等方面出現(xiàn)一種或一種以上的學(xué)習(xí)困難的狀態(tài)。醫(yī)學(xué)界傾向認(rèn)為這類兒童所表現(xiàn)出的學(xué)習(xí)困難與其中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某種功能失調(diào)有關(guān)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，這類兒童并不存在盲、聾、啞或智力低下(個(gè)別智力水平在臨界狀態(tài))，而且接受著正常普通的教育，或還可能伴有一些情緒問題和行為問題。 

　　其實(shí)，兒童學(xué)習(xí)障礙問題早在19世紀(jì)中后期就為歐洲一些兒科醫(yī)生所觀察和報(bào)道。他們發(fā)現(xiàn)一些孩子有著正常的智力，卻無法閱讀文章，其他方面與同齡正常兒童無異。在以后的將近一個(gè)世紀(jì)的研究中，有許多學(xué)科的研究人員介入這個(gè)問題的探索，出現(xiàn)了很多與學(xué)習(xí)障礙相關(guān)或無關(guān)的病名稱謂，諸如“純字盲”“先天性詞盲”“閱讀無能”“失讀癥”“發(fā)育性語言障礙”“書寫障礙”“計(jì)算障礙”“輕微腦損傷”“Strauss綜合征”“輕微腦功能障礙(MBD)”等。進(jìn)入20世紀(jì)70年代以后這些名稱逐漸被淘汰，基本規(guī)范到聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)ICD--10和美國醫(yī)學(xué)會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)DSM--4里，統(tǒng)稱為特殊性學(xué)習(xí)障礙。不過目前，國內(nèi)外仍有不同的命名和診斷界定的出現(xiàn)。 

　　由于研究年代不一、研究角度不同，有關(guān)兒童學(xué)習(xí)障礙發(fā)病率的報(bào)道差異很大，總結(jié)國內(nèi)外報(bào)道多在3％--10％之間。這類兒童中男明顯多于女，比例約為4：1左右。醫(yī)學(xué)界研究發(fā)現(xiàn)，這類學(xué)習(xí)障礙問題的發(fā)生與遺傳、腦結(jié)構(gòu)異常(通常所說的皮層“異位”)、左右腦半球?qū)ΨQ性異常、輕度的腦功能障礙、智力結(jié)構(gòu)異常等發(fā)病機(jī)制有關(guān)。而這些情況的發(fā)生又與兒童出生前遭遇的不利因素(如母親吸煙、吸毒、酗酒，胎內(nèi)營養(yǎng)不良、各種原因引起的胎兒神經(jīng)損傷)、出生后的腦外傷、產(chǎn)傷、早產(chǎn)低出生體重、窒息、新生兒黃疸、某些傳染病、重金屬(如鉛)中毒等因素有關(guān)。某些兒童與生俱來就有生物學(xué)和神經(jīng)心理方面的脆弱性，對后天不利因素更具易感性和缺乏耐受，因而也導(dǎo)致本病的發(fā)生。也有人提到，以英語為母語的國家兒童中發(fā)生閱讀障礙(學(xué)習(xí)障礙的一種類型)的比率高，而在以漢字為母語的國家和地區(qū)兒童較少發(fā)生閱讀或書寫障礙類問題。因而認(rèn)為，兒童書面語言以學(xué)習(xí)拼音文字開始，則容易導(dǎo)致學(xué)習(xí)困難的發(fā)生，而學(xué)習(xí)象形文字(如漢字)就不是如此。不過這方面的爭議還很大。 

　　學(xué)習(xí)障礙兒童的表現(xiàn)特征 

　　1．早期表現(xiàn) 

　　如上所述，出生時(shí)具有高危因素的兒童容易發(fā)生學(xué)習(xí)障礙。他們往往較早就表現(xiàn)好動(dòng)、好哭鬧，對外刺激敏感和容易過激反應(yīng)。母親會感到養(yǎng)育困難，兒童可能不愿被母親擁抱，喜歡獨(dú)玩。有的可能走路較早但步態(tài)和動(dòng)作總讓母親不放心。親子關(guān)系不良可能會導(dǎo)致母子語言和情感溝通減少，進(jìn)而影響兒童的語言發(fā)展和情緒分化。好動(dòng)和易興奮會使許多母親感到哺育棘手，因而容易招致母親的情感忽略或／和甚至是虐待。進(jìn)入幼兒期有些發(fā)生不同程度的語言發(fā)育問題，說話偏遲、揪頭發(fā)、啃咬指甲、扔?xùn)|西、哭鬧、攻擊傾向、動(dòng)作缺乏目的性、對刺激過激反應(yīng)、伙伴交往不良、語言理解和表達(dá)缺欠等。這使得兒童出現(xiàn)團(tuán)體適應(yīng)困難，并且認(rèn)知發(fā)展不平衡或?qū)δ承┆M窄領(lǐng)域的東西感興趣，而對他人的活動(dòng)缺乏關(guān)注。到了學(xué)齡前期出現(xiàn)更明顯的認(rèn)知偏異，如視覺認(rèn)知不良、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)困難、精細(xì)動(dòng)作笨拙、溝通和書寫困難等。 

　　2.入學(xué)后的表現(xiàn) 

　　主要在一般認(rèn)知和特殊學(xué)習(xí)技能方面表現(xiàn)困難。 

　　(1)語言理解困難 

　　語言理解和語言表達(dá)不良，有的即使能說出少許單詞，但構(gòu)音明顯困難。若伴有音樂理解困難則同時(shí)缺乏節(jié)奏感。常表現(xiàn)“聽而不聞”，不理睬父母或老師的講話，易被視為不懂禮貌。有的機(jī)械記憶字句較好，而且能運(yùn)用較復(fù)雜的詞匯，但對文章理解低劣，不合時(shí)宜地使用語詞或文章，或“鸚鵡學(xué)舌”般。常表現(xiàn)喋喋不休或多嘴多舌，用詞聯(lián)想奔逸，使人難懂在講什么。喋喋不休往往是患兒為尋求別人關(guān)注和理解而表現(xiàn)的一種手段。 

　　(2)語言表達(dá)障礙 

　　會說話較遲，開始說話常省略輔音，語句里少用關(guān)系詞。言語理解良好而語言表達(dá)困難?？赡７抡f出單音，但不能模仿說出詞組。有的患兒可自動(dòng)反射性說出一兩句詞匯，但隨意有目的性說話困難。有類似口吃表現(xiàn)、節(jié)律混亂、語調(diào)缺乏抑揚(yáng)、說話伴身體搖晃、形體語言偏多等。 

　　(3)閱讀障礙 

　　讀字遺漏或增字、閱讀時(shí)出現(xiàn)“語塞”或太急、字節(jié)順序混亂、漏行、閱讀和書寫時(shí)視覺倒翻、不能逐字閱讀、計(jì)算時(shí)位數(shù)混亂和顛倒；默讀不專心，易用手指指行閱讀；若是英語或拼音可整體讀出，但不能分讀音節(jié)；組詞讀出時(shí)不能提取相應(yīng)的詞匯，對因果順序表達(dá)欠佳，并且命名物體困難。 

　　(4)視空間障礙 

　　特征是手指觸覺辨別困難，精細(xì)協(xié)調(diào)動(dòng)作困難，順序和左右認(rèn)知障礙，計(jì)算和書寫障礙。有明顯的文字符號鏡象處理現(xiàn)象，如把p視為q，b為d，m為w，wm為mw，6為9，部為陪等。計(jì)算時(shí)忘記計(jì)算過程的進(jìn)位或錯(cuò)位，直式計(jì)算排位錯(cuò)誤，抄錯(cuò)抄漏題，數(shù)字順序顛倒，數(shù)字記憶不良，從而導(dǎo)致量概念困難和應(yīng)用題計(jì)算困難。結(jié)構(gòu)性障礙使視覺信號無法傳人運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，從而使空間知覺不良，方位確認(rèn)障礙。因此易出現(xiàn)空間方位判斷不良，判斷遠(yuǎn)近、長短、大小、高低、方向、輕重以及圖形等的困難。 

　　(5)書寫困難 

　　缺乏主動(dòng)書寫，手技巧笨拙(如不會使用筷子、穿衣系扣子笨拙、握持筆困難、繪畫不良)，寫字丟偏旁部首或張冠李戴，寫字潦草難看，涂抹過多，錯(cuò)別字多。 

　　(6)情緒和行為 

　　多伴有多動(dòng)、沖動(dòng)、注意集中困難。繼發(fā)性情緒問題，如不良“自我意識”，學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)不良，焦慮或強(qiáng)迫行為動(dòng)作(啃咬指甲多見)，課堂上騷擾他人，攻擊或惡作劇，社會適應(yīng)和人際關(guān)系不良，品行問題等。國外報(bào)道，其中左利手(左撇子)比率高，并且過敏性體質(zhì)者居多。未經(jīng)及時(shí)干預(yù)矯治者發(fā)展為青少年違法和成年期精神人格障礙者偏多。在日本的不登校(拒絕上學(xué))兒童中LD占有相當(dāng)比例，而在歐美這類兒童則多發(fā)展為反社會行為者。 

　　(7)神經(jīng)心理特性 

　　兒童雖智力正常，但臨界智力狀態(tài)者占有相當(dāng)比例。智力測驗(yàn)多表現(xiàn)結(jié)構(gòu)不平衡，語言之上和操作之上分值差異大，單項(xiàng)神經(jīng)心理測驗(yàn)成績低下，投射測驗(yàn)顯示不良情緒和欲求不滿，神經(jīng)系統(tǒng)軟體征檢測多呈陽性，手眼協(xié)調(diào)困難，視結(jié)構(gòu)不良。但有報(bào)道，高功能的ID中有個(gè)別高創(chuàng)造性的兒童，可能在音樂、美術(shù)、運(yùn)動(dòng)、數(shù)學(xué)、物理或理論研究方面取得驚人的發(fā)揮，高創(chuàng)造性的個(gè)體中高功能往往占有一定比例。在醫(yī)學(xué)檢查中可能有腦電圖異常等表現(xiàn)。 

　　除上述之外，LD兒童還可伴隨注意集中困難，課堂上多動(dòng)或打瞌睡(覺醒不足)，情緒沖動(dòng)，自我意識不良，繼發(fā)性情緒問題，品行障礙或青少年違法等問題。 

　　兒童學(xué)習(xí)障礙的早期預(yù)防和早期干預(yù)十分重要，前者包括加強(qiáng)圍生期保健，作到優(yōu)生優(yōu)育，防止煙酒毒等有害物質(zhì)的侵害，正確開展早期教育。后者在于一旦發(fā)現(xiàn)兒童有語言或其他類學(xué)習(xí)問題時(shí)及時(shí)就診，指導(dǎo)家長改進(jìn)養(yǎng)育條件和方法，盡早進(jìn)行心理咨詢與指導(dǎo)。有些LD兒童的雙親(尤其是母親)容易陷于長期擔(dān)心和慢性焦慮，易受其影響進(jìn)而采取不適當(dāng)?shù)慕甜B(yǎng)方式。因此，及早對家長開展心理咨詢與指導(dǎo)也是防治I乃的重要環(huán)節(jié)。 

　　治療措施應(yīng)根據(jù)印兒童的年齡、類型、程度、臨床表現(xiàn)以及心理測評結(jié)果來確定。一般原則是以接納、理解、支持和鼓勵(lì)為主，以改善印患兒不良的自我意識，增強(qiáng)其自信心和學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)。進(jìn)而根據(jù)他們的認(rèn)知特點(diǎn)，采取針對性的教育治療，并且盡可能取得家長與學(xué)校的配合。迄今應(yīng)用于這類兒童的治療方法已有多種。但得到公認(rèn)有效的方法主要是治療教育、藥物療法和精神(心理)療法，綜合應(yīng)用效果更佳。實(shí)施矯治時(shí)堅(jiān)持個(gè)別化原則，并且忌高起點(diǎn)、超負(fù)荷訓(xùn)練，要及時(shí)進(jìn)行效果／心理評估，以調(diào)整后期訓(xùn)練。 

　　干預(yù)的具體方法如下。 

　　1．選擇適宜的治療或訓(xùn)練方法 

　　這類兒童有不良的自我意識，缺乏自信，易放棄努力等特征。要根據(jù)其認(rèn)知特點(diǎn)及發(fā)展水平確定治療教育計(jì)劃。前提是務(wù)必理解接納他們，強(qiáng)化其自信心，預(yù)防其自我低評價(jià)。尤其關(guān)注其易感失敗的地方，超負(fù)荷的訓(xùn)練矯治“有百害而無一益”，故忌高起點(diǎn)、超負(fù)荷的訓(xùn)練。要求綜合治療，爭取家庭和學(xué)校的協(xié)調(diào)，始終要求父母的參與和介入。 

　　2．耐心和持之以恒 

　　學(xué)習(xí)障礙兒童的行為和不適狀態(tài)往往是“冰凍三尺，非一日之寒”，有些甚至可持續(xù)到成年期。因此，改善或調(diào)控他們的行為是個(gè)相對漫長的過程，需采取耐心的對策，切忌急于求成。 

　　3．早期診斷早期治療 

    其目的在于防止這類兒童因基本學(xué)習(xí)能力缺欠而出現(xiàn)喪失自信、自我評價(jià)低下、情緒障礙等繼發(fā)性障礙。盡早了解生育史異常的兒童，及時(shí)人手對這類兒童進(jìn)行發(fā)育評價(jià)和平衡性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并且對那些高危兒童(如早產(chǎn)低出生體重兒、難產(chǎn)兒、高燒痙攣史兒童、癲癇兒童、產(chǎn)傷史兒、氣質(zhì)難養(yǎng)型兒童等)的家長及時(shí)進(jìn)行咨詢指導(dǎo)。 

　　4．預(yù)防為主 

　　導(dǎo)致兒童學(xué)習(xí)障礙的原因多而復(fù)雜，要做到防范一切致病原因并非容易。但許多圍生期的誘因已明確，有些可做到“防患于未然”。出生后如能早期診斷早期干預(yù)，亦能得到“事半功倍”的效果。 

　　5．在學(xué)校或家庭開展矯治訓(xùn)練 

　　 ①手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練：如劃消實(shí)驗(yàn)、觸覺辨認(rèn)訓(xùn)練、電腦操作訓(xùn)練、，手語訓(xùn)練、視動(dòng)訓(xùn)練、書法訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)等； 

　　②視覺分析訓(xùn)練：半視野速示訓(xùn)練、Neker立方圖辨認(rèn)、點(diǎn)狀圖定位訓(xùn)練、結(jié)構(gòu)圖辨別訓(xùn)練、重疊結(jié)構(gòu)辨認(rèn)、方向辨認(rèn)訓(xùn)練、物體體積面積判斷訓(xùn)練等； 

　?、劢Y(jié)構(gòu)化訓(xùn)練：如知覺訓(xùn)練、視覺理解訓(xùn)練、電腦訓(xùn)練、書寫訓(xùn)練、意義理解訓(xùn)練、正確發(fā)音訓(xùn)練、注意力(自控)訓(xùn)練等； 

　?、芨杏X統(tǒng)合訓(xùn)練。 

　　6．醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的干預(yù)方法 

　　醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的干預(yù)常規(guī)程序包括：(1)制定個(gè)別教育計(jì)劃(1EP)。(2)進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)計(jì)劃。(3)在普通學(xué)校建立特殊教育班級。(4)時(shí)間概念的教育訓(xùn)練。(5)中期效果評估等。 

　　具體矯治方法包括：(1)感覺統(tǒng)合療法。(2)行為療法。(3)正負(fù)強(qiáng)化。(4)游戲療法。(5)社會技能訓(xùn)練。(6)理解規(guī)則訓(xùn)練。(7)結(jié)構(gòu)化教育訓(xùn)練等。 

　　藥物治療目前尚無特殊藥物。通常給予促進(jìn)腦功能、增智類藥物，包括腦復(fù)康、腦復(fù)新、丁?氨酪酸等口服治療。伴注意缺陷多動(dòng)者可口服利他林、苯異妥英等中樞興奮劑；伴有沖動(dòng)和攻擊行為者則可給予卡馬西平或小劑量抗精神病藥物治療。亦有報(bào)道稱服用大劑量維生素以及補(bǔ)充鐵、鋅等微量元素，但療效究竟如何尚無定論。應(yīng)加強(qiáng)防止兒童鉛中毒和避免食用含添加劑、色素以及防腐劑類食品。

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